MAPA – NUT – DIETOTERAPIA – 52/2023
A inadequação da dieta via oral no ambiente hospitalar pode levar à desnutrição?
A revisão sistemática mais recente sobre desnutrição hospitalar, publicada por Correia e colaboradores em 2017, que avaliou 66 publicações latino-americanas (12 países, aproximadamente, 30.000 pacientes), confirmou a manutenção da alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados, dados que corroboram com os achados em 1998 pelo inquérito brasileiro (IBRANUTRI) que avaliou 4 mil pacientes internados na rede pública hospitalar de vários estados brasileiros e identificou a prevalência da desnutrição em 48,1% dos pacientes.
Fontes:
CORREIA, M. I. T. D.; PERMAN, M. I.; WAITZBERG, D. L. Hospital Malnutrition in Latin America: a systematic
review. Clinical Nutrition, v. 36, n. 4, p. 958–967, 2017.
CORREIA, M. I. T. D.; CAIAFFA, W. T.; WAITZBERG, D. L. Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional
(IBRANUTRI): metodologia do estudo multicêntrico. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, v. 13, n. 1, p. 30–40, 1998.
Faça a leitura do caso a seguir:
Ao passar visitando o setor de enfermaria do hospital em que você trabalha como nutricionista, depara-se com uma paciente do sexo feminino, com 69 anos, deambulando com apoio, que veio transferida de outro serviço de saúde de atenção secundária devido a um quadro recente (há três meses) de lesão hemorrágica frontal esquerda (AVE, Acidente Vascular Encefálico), que ocasionou uma disfagia moderada-grave. A paciente teve como prescrição a terapia nutricional enteral como via de alimentação única nos primeiros 15 dias após o ocorrido.
Durante a internação, com o trabalho em conjunto do profissional de nutrição e fonoaudiologia, ela teve alta para casa após 30 dias de internação (15 dias com terapia enteral e 15 dias com evolução de consistência da dieta). Na alta, apresentava disfagia leve-moderada e prescrição de dieta via oral pastosa.
Contudo, a paciente foi reinternada (internação atual) devido a um quadro de pneumonia, decorrente de uma broncoaspiração (condição em que substâncias estranhas, alimentos, líquidos, saliva ou vômito são aspirados pela via respiratória). Paciente sem déficits neurológicos e sem agravamento clínico.
Quando questionada sobre a alimentação ofertada em casa durante esse período pós-alta da primeira internação, a filha (cuidadora) referiu que modificaram, por conta própria, há 10 dias, a alimentação da paciente, composta por água, suco de fruta, água de coco, gelatina semi-líquida, sopa de legumes com carne batida e coada, iogurte na consistência fluida e leite com café.
Ao realizar a avaliação antropométrica, identificou-se: peso habitual (seis meses, relatado): 69,3 kg; peso (aferido na alta da primeira internação, há dois meses): 66,5 kg; peso (aferido e atual): 61,7 kg; altura (aferida): 1,62 m; circunferência da panturrilha: 30 cm. No exame físico: perda leve de gordura subcutânea,
depleção leve de bola gordurosa de Bichat, não há presença de edema. Nega vômitos, diarreia e constipação.
Com base nos conhecimentos adquiridos na disciplina de Dietoterapia, você consegue identificar como foi a evolução da consistência da dieta com base no quadro clínico da paciente logo após a suspensão da terapia nutricional enteral? Conforme os dados antropométricos e de exame físico, é possível determinar o diagnóstico nutricional da paciente? A prescrição da dieta é um ato privativo do nutricionista, reforçando a necessidade do profissional no ambiente hospitalar em quantidade suficiente para avaliação e acompanhamento dos pacientes (perguntas reflexivas).
Sabe-se que a desnutrição está presente em 30 a 50% dos pacientes internados e que esse quadro não mudou nos últimos 20 anos, e a baixa ingestão da dieta oral e inadequação da dieta contribuem para esse estado nutricional. Uma ingestão em torno de 50% da dieta oral está associada à desnutrição e é fator de risco independente do tempo de internação.
Fonte: VALADÃO, T. A. et al. "Diga Não à Desnutrição": diagnóstico e conduta nutricional de pacientes internados. BRASPEN J, v. 36, n. 2, p. 145–150, 2021.
Contudo, mesmo diante desses dados, a dieta via oral ainda é muito negligenciada no ambiente hospitalar.
É fundamental que o paciente tenha acesso à avaliação nutricional, contemplada por uma avaliação do consumo alimentar e a realização de adaptações na conduta profissional segundo o percentual ingerido para adequação da prescrição dietética conforme a necessidade nutricional do paciente.
Com todas as informações expostas, agora, é o momento de agir! Pensando que você é o(a) nutricionista do hospital mencionado, imagine que a paciente precisa ser avaliada de forma correta para posterior conduta com prescrição dietética adequada.
Para realizar esta atividade, você deverá realizar a leitura das Unidades 1 e 2 do livro da disciplina e verificar os MATERIAIS EXTRAS - SEMANA 02 na Sala do Café.
Com esse objetivo, você deverá analisar, pesquisar e responder cada item apresentado a seguir, para fazer o diagnóstico nutricional e a prescrição dietética adequada à paciente. Utilize os conhecimentos adquiridos por meio da leitura do livro da disciplina de Dietoterapia e da reprodução das aulas conceituais e ao vivo.
Apresente as respostas de forma sequencial nos locais indicados em seu formulário padrão da atividade MAPA.
- Explique como deve ser o manejo terapêutico da disfagia orofaríngea e quais são as manifestações clínicas frequentemente associadas.
- Apresente o diagnóstico nutricional da paciente (considere antropometria, exame físico e avaliação dietética).
- Aponte quais são os principais objetivos no tratamento dietoterápico da disfagia.
- Cite qual é a prática dietética que está relacionada com a ocorrência da broncoaspiração nessa paciente com diagnóstico de disfagia.
- Descreva quais são as características das consistências dos líquidos com o uso de espessantes recomendados para pacientes com disfagia.
- Indique qual é a dieta via oral recomendada para a paciente conforme o seu nível de disfagia.
Aponte quais são os alimentos recomendados e elabore um exemplo de almoço com descrição dos alimentos/preparações. Não há necessidade de estabelecer quantidades (considere consistência e especificidade de acordo com quadro clínico e diagnóstico nutricional).
- Descreva seis orientações para dieta via oral indicada para a alta hospitalar do paciente com disfagia (utilize o material complementar: https://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/Consenso_Brasileiro_de_Nutricao1.pdf ou consulte na Sala do Café).
MAPA – NUT – PSICOLOGIA APLICADA À SAÚDE – 52/2023
Conhecer os processos de mudança de comportamento podem ser muito úteis para auxiliar a conduta da/o nutricionista junto ao/à paciente. Você já parou para pensar quais são os cinco estágios no processo de mudança de comportamentos de saúde, segundo o Modelo Transteórico, ou Modelo de Estágios da Mudança, proposto por James Prochaska e Carlo DiClemente?
BORDIN, Jaqueline Cristine; RODRIGUES, Ana Claudia; FAUNE, Tatiana Aparecida. Psicologia Aplicada à Saúde. Maringá - PR: Unicesumar, 2022.
Observe os estágios acima comentados.
Estágio 1: pré-contemplação. Neste estágio, a pessoa não apresenta uma intenção séria de mudar o próprio comportamento, e, em muitos casos, nem acredita que tenha um problema perante atitudes, embora as pessoas com as quais convive possam apontá-lo. Essa pessoa pode até procurar tratamento, quando pressionada por outros, mas não segue ou mantém as orientações.
Estágio 2: contemplação. Aqui, a pessoa está ciente de que tem um problema, mas não tem a intenção imediata de mudar os próprios hábitos. A grande maioria das pessoas se encontra nesse estágio, e algumas podem permanecer nele por anos.
Estágio 3: preparação. Enfim, surge uma pessoa com a intenção de mudar o comportamento, o que envolve pensamentos, planos e ações, mas que, ainda, não consegue efetuar a mudança de forma efetiva.
Estágio 4: Ação. Então, a mudança acontece. A pessoa se engaja e se compromete, a fim de alterar o próprio estilo de vida. Ela dispende energia para superar o problema.
Estágio 5: Manutenção. Por fim, a pessoa continua a obter bons resultados e passa a agir, de forma preventiva, para conseguir alcançar o objetivo final.
Imagine que você é um/a nutricionista e recebe, em seu consultório particular, um paciente de 16 anos, acompanhado de sua mãe, cuja queixa inicial é a de que não consegue emagrecer. Durante o atendimento, o jovem com sobrepeso permanece a maior parte do tempo cabisbaixo, calado, respondendo com poucas palavras suas perguntas sobre seus hábitos alimentares, rotina e motivações. Sua mãe é quem interage mais com você, respondendo pelo filho. Você fica com a impressão, ao final da entrevista, que o jovem, apesar de incomodado com seu estado atual, não está realmente implicado com a mudança, parecendo pouco motivado a seguir um tratamento. Ainda, relata gostar de alimentos fontes de leite, massas e poucas frutas.
Tendo em mente o Modelo dos Estágios de Mudança, ao invés de simplesmente considerar que o adolescente não está preparado para passar pelo processo de reeducação alimentar, mudança de hábitos e, consequentemente, melhorar sua saúde e qualidade de vida, você compreende que os processos de mudança dos comportamentos em saúde não são simples, mas passam por diferentes estágios. Nesta primeira entrevista, fica evidente que o jovem se encontra no primeiro estágio, que é denominado de pré- contemplação.
Agora é sua vez de agir:
Tome os cinco estágios propostos pelo Modelo Transteórico, ou Modelo de Estágios de Mudança de Prochaska e DiClemente, e, considerando como o nosso paciente se comporta em cada uma das etapas (conforme descrito abaixo), responda em forma de texto, com base na teoria, quais devem ser suas atitudes enquanto profissional de nutrição de acordo com cada estágio.
Para finalizar, sugira uma opção de café da manhã que possa ser adequada a este paciente. (A refeição pode ser genérica, mas é importante que seja equilibrada em macronutrientes, sem necessidade de conter quantidades ou kcal).
Estágio 1-pré-contemplação: nosso paciente, apesar de incomodado com seu sobrepeso, admite, em uma segunda consulta, que só está procurando ajuda profissional por pressão da sua mãe, já que a mesma foi comunicada pela escola do filho de que ele foi alvo de bullying devido à sua aparência física (sobrepeso). Ele afirma que nem se importa com o que dizem a seu respeito, mas se sente isolado e sem amigos. Também se queixa de dificuldades em executar pequenas atividades cotidianas (caminhar, subir escadas, realizar esportes no horário da educação física), mas não relaciona isso ao sobrepeso.
Estágio 2-contemplação: nessa fase, o adolescente compreende que possui um problema de saúde, mas, apesar disso, não quer mudar seus hábitos atuais, que incluem sedentarismo e hábitos alimentares perniciosos (excesso de lanches, refrigerantes e produtos industrializados e ausência de legumes e vegetais em suas refeições).
Estágio 3-preparação: nosso jovem finalmente quer mudar para atingir seus objetivos, mas não sabe por onde começar, e conta com sua ajuda.
Estágio 4-ação. o adolescente se engaja no processo de mudança de comportamentos em prol de sua saúde. Sua atuação profissional, nesse momento, é fundamental para que o jovem saiba lidar com os desafios que toda mudança acarreta.
Estágio 5-manutenção: o adolescente já consegue manter os novos hábitos de saúde de maneira mais permanente.
É importante considerar que, de acordo com esse modelo, as pessoas não passam de um estágio a outro de maneira progressiva, linear, mas passam por momentos de avanços e retrocessos, até completar a mudança de maneira consistente. Assim, nosso jovem pode estar em uma determinada etapa e passar por algum processo de recaída ou desistência, o que não significa fracasso do processo terapêutico, mas uma oportunidade de aprendizagem e reavaliação das estratégias.
